	2011년 판게아 프로젝트 - 세계는 내 친구 퍼실리테이터 참가지원서

*접수번호란은 기재하지 않습니다.

지원분야	□ 프로그램 진행 □ 기술담당				사진 * 최근 3개월 이내 촬영 가로 3.5cm 세로 4.5cm (스캔 첨부)
접수번호
성 명	(국 문)		성별/나이	남 □ / 여 □ (만 세)
	(영 문)		생년월일	년 월 일생
인적사항	주 소	* 자택 또는 학교, 기숙사 등 서울시 주소 기재
	소 속	(학교/단체) (영문명)
		(학년/전공)
연락처	전화	(집)
		(휴대폰)
	E-mail
어 학 능 력	수준	영어	일본어
	상	토론, 발표 가능 ( )	토론, 발표 가능 ( )
	중	일상회화 가능 ( )	일상회화 가능 ( )
	하	기초회화 가능 ( )	기초회화 가능 ( )

공인어학 증명서	* 취득 경우 기재

국제교류 프로그램 및 자원봉사 참여 경험	프로그램	주최기관/내용	기간
취미 및 특기

자기소개서 및 활동계획서

1. 자기소개

2. 자원봉사 경험 소개

3. 지원동기

4. 프로그램에 대한 생각 및 기대

위 모든 기재 사항은 사실대로 본인이 작성하였으며,

□2011년 판게아 프로젝트 - 세계는 내친구□

퍼실리테이터로 참가를 지원합니다.

2011년     월     일

지원자              (서명)

서울시립청소년문화교류센터 □미지□ 귀하

02-755-1024 (내선 114) / pangaea@mizy.net